더드림법률사무소 · 대표변호사 소개

박성훈 대표변호사

노무사 출신 변호사 · 제13기 공인노무사
영남대 로스쿨 졸업

더드림은 약관과 청구 자료를 함께 검토합니다.

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다친 직후에는 치료가 먼저라 보험 생각이 뒤로 밀립니다. 몇 주 뒤 서류를 챙기면 보험사에서 조사 동의서, 의료자문 동의서, 확인서가 차례로 옵니다. 보험금청구는 서류를 한 번 내는 일이 아니라 사고 직후부터 지급 결정까지 이어지는 절차이고, 거절과 삭감은 그 중간 어느 단계에서 이미 정해집니다. 이 글이 답하려는 질문은 “각 단계에서 무엇을 해 두어야 거절·삭감을 미리 막을 수 있는가”입니다.

절차는 사고 통지 → 접수 → 손해사정 → 조사·의료자문 → 지급 결정의 다섯 단계이고, 거절·삭감은 가운데 두 단계에서 대부분 정해집니다. 손해사정은 보험사만 하는 일이 아닙니다. 보험업법은 계약자 쪽 손해사정사 선임도 정해 두었습니다. 동의서와 확인서는 서명 전에 범위를 읽고, 삭감 제시는 손해사정서를 받아 본 뒤에 수용 여부를 정합니다.

보험금청구 절차는 다섯 단계, 단계마다 법이 정한 기준이 있습니다

첫 단계는 사고 통지입니다. 상법 제657조는 보험사고를 안 때 지체 없이 보험사에 알리도록 정하고, 통지를 미뤄 손해가 커진 부분은 보험사가 보상하지 않아도 된다고 합니다. 보험금청구권은 상법 제662조에 따라 3년이 지나면 소멸하므로 통지일과 청구일은 따로 관리합니다.

두 번째가 청구서 접수, 세 번째가 손해사정(보험사고의 손해액과 보험금을 산정하는 절차)입니다. 보험업법 제185조는 보험회사가 손해사정을 직접 하거나 손해사정사에게 위탁하도록 정합니다. 네 번째는 현장조사·의료자문 같은 추가 확인, 다섯 번째가 지급 결정 통보입니다. 상법 제658조는 약정 기간이 없으면 통지를 받은 뒤 지체 없이 지급할 금액을 정하고 그날부터 10일 안에 지급하도록 합니다.

손해사정 단계에서 누가 사정하느냐가 출발점을 가릅니다

손해사정에는 두 경로가 있습니다. 보험사가 고용하거나 위탁한 손해사정사의 사정과, 보험계약자가 따로 선임한 손해사정사의 사정입니다. 보험업법 제185조 제2항은 계약자가 손해사정사를 선임하겠다고 알리면, 금융위원회가 정한 동의기준을 충족하는 경우 보험사가 동의하도록 정합니다.

업무는 같습니다. 보험업법 제188조는 손해 발생 사실의 확인, 약관과 법규 적용의 적정성 판단, 손해액과 보험금의 사정을 손해사정사의 업무로 둡니다. 다만 보험사 위탁 사정은 보험사가 넘긴 자료 범위 안에서, 계약자 선임 사정은 계약자가 모은 자료 전체를 놓고 시작한다는 차이가 있습니다. 손해사정서는 보험업법 제189조에 따라 어느 경로든 보험계약자 등에게 내어 주어야 하므로, 못 받았다면 교부를 요청합니다.

예를 들어 이런 분이라면 단계마다 이렇게 움직입니다

예를 들어 어깨 수술 뒤 조사자가 의료자문 동의서와 확인서를 가져온 분이라면, 서명 전에 세 가지를 읽습니다. ① 자문에 쓸 기록의 범위와 기간이 이번 사고 관련 부분으로 한정되어 있는지, ② 자문 결과를 본인에게도 알려 주는지, ③ 확인서에 “추가 청구를 포기한다”는 취지의 문장이 있는지입니다. 범위가 넓거나 포기 문구가 있으면 고쳐 달라고 요청하고, 서명한 문서는 사본을 받습니다.

예를 들어 허리 수술 뒤 후유장해 보험금을 청구하려는데 기존 질환이 걸리는 분이라면, 접수 전에 손해사정사를 먼저 쓰는 방법이 있습니다. 기왕증 기여도와 장해 진단 시점을 미리 보고 보완한 상태로 접수하므로, 보험사가 삭감 사유로 삼을 지점이 처음부터 줄어듭니다. 비용은 약관과 관련 규정에 따라 보험사가 부담하는 경우도 있으니 선임 전에 확인합니다.

예를 들어 청구액의 60%만 지급하겠다는 제시를 받은 분이라면, 바로 수용하지 말고 손해사정서와 자문 소견을 먼저 요구합니다. 근거가 기록의 특정 문장이면 주치의 소견으로 보완하고, 약관 해석이면 다툴 사안입니다. 일부를 받더라도 “나머지는 다투겠다”는 뜻을 서면으로 남기면 전체 합의로 읽히는 일을 줄일 수 있습니다.

단계마다 손에 쥐고 있어야 할 자료

자료는 “무엇을 냈는가”보다 “무엇을 받았는가”로 정리합니다. 접수증, 동의서 사본, 손해사정서, 통보서가 한 줄로 이어져야 어느 단계에서 갈렸는지 보입니다.

준비 항목	왜 필요한가	어디서 받나
사고 통지 기록(문자·접수번호)	통지 시점 확인	보험사 앱·콜센터
요구 서류 목록과 접수증	심사 기한 관리	보험사(서면·앱)
서명한 동의서·확인서 사본	자문 범위와 포기 문구 확인	본인 보관
손해사정서	사정 근거와 삭감 지점 확인	보험사 또는 선임 손해사정사
지급 결정 통보서·자문 소견	수용·보류 판단의 근거	보험사(서면 요청)

자주 묻는 질문

Q. 사고 통지는 치료가 끝난 뒤 청구와 함께 해도 되나요?

A. 상법은 사고를 안 때 지체 없이 통지하도록 정하고, 통지가 늦어 커진 손해는 보상에서 빠질 수 있습니다. 서류는 나중에 내더라도 사고 사실은 날짜가 남는 방법으로 먼저 알려 두는 편이 안전합니다.

Q. 의료자문 동의서에 서명하지 않으면 심사가 안 되나요?

A. 동의가 없으면 자문 절차가 멈춰 심사가 길어질 수 있습니다. 거부보다는 범위를 이번 사고 관련 기록과 기간으로 좁혀 달라고 요청하는 쪽이 절차를 끊지 않습니다.

Q. 보험사 손해사정사가 이미 왔는데 제가 따로 선임할 수 있나요?

A. 가능합니다. 보험업법은 계약자가 손해사정사를 선임하겠다고 알리면 동의기준을 충족하는 경우 보험사가 동의하도록 정합니다. 보험사 측 사정이 진행 중이어도 별도 사정을 요청할 수 있습니다.

보험금은 통보가 오는 날이 아니라 동의서에 서명하는 날과 손해사정이 시작되는 날에 상당 부분 정해집니다. 단계마다 받을 것을 받아 두시기 바랍니다.

THE DREAM · 대표변호사

박성훈 대표변호사

노무사 출신 변호사 · 제13기 공인노무사
영남대 로스쿨 졸업

주요 이력

• 더드림법률사무소 대표변호사
• 산업재해보상보험심사위원회 심사위원
• 국민권익위원회 전문상담위원(변호사)
• 한국공인노무사회 법률자문단 고문
• 서울소방본부 권리구제 법률자문단

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프로필·이력: 더드림 공식 소개 기준

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이 글은 일반적인 정보 제공을 목적으로 작성되었습니다. 개별 사안의 결론은 사실관계와 자료에 따라 달라질 수 있으므로, 구체적인 판단은 상담을 통해 확인하시기 바랍니다.